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Nota: Los campos que poseen * son obligatorios
DATOS DEL INTERESADO
Tipo Documento	*
Nro Documento	* (Solo números enteros, sin puntos ni comas)
Nombres	*
Apellido	*
Fecha de Nacimiento	* (Formato de fecha 01/01/2010)
Sexo	*
Domicilio	*
Localidad	*
Provincia	*
País	*
Teléfono Fijo	(Agregar prefijo Ej. 03752-415879)
Telefono Celular	(Agregar prefijo Ej. 03752-15698741 ó 3752698741)
Dirección E-mail	*
Observaciones


PROFESIONALES
¿Posee Matricula?	*
Nº de Matricula	*
Si es Estudiante o de otra Profesión especifique:


COLEGIO/CONSEJO PROFESIONAL
Colegio al que Pertence	*
¿Usted Necesita Constancia Laboral?	*
Presentar Constancia Laboral ante:	*


PARTICIPACION EN EL CONGRESO
Ámbito	*


CATEGORIA DE PARTICIPACION Y METODOS DE PAGO
Categoria de Participación	* Pago
Método de Pago	*
Nº Depósito/Recibo	*	Emitió
Fecha de Pago	* (Formato de fecha 01/01/2010)


IMPORTANTE: Una vez hecho el depósito enviar por FAX y/o scaneado por correo electrónico al COPROSSMI la constancia de depósito aclarando en una hoja A4 los siguientes datos: Monto del Pago Fecha de depósito y/o Pago Nº de Depósito/Recibo Banco origen transferencia/Colegio/Consejo TEL. de referencia Se aceptarán el envío de depósitos individuales y/o grupales hasta 10 días antes del Congreso. Los FAX y/o emails deben estar dirigidos al Lic. JORGE VALENZUELA (celular 03752-15-540492) y/o Lic. PEDRO HERRERA (celular 03752-15-636517) FAX Nº 03752-434073 E-mail: info@coprossmi.com.ar - En "Asunto" poner "PAGO INSCRIPCION CONGRESO" Imprimir este comprobante y presentarlo en el Congreso al momento de Acreditarse.


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